Tandartsenpraktijk R.C.M. van Gorp
 
Inschrijven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

In principe kunnen wij nieuwe patiënten inschrijven.
De wachttijd voor een eerste afspraak bedraagt op dit moment ongeveer één week. Voor tandarts van Gorp is op dit moment de wachttijd ongeveer één maand.
U kunt als u zichzelf of uw gezin zich wilt inschrijven een voorkeur aangeven voor een van de vier tandartsen. Wij maken vervolgens zo snel als mogelijk een afspraak met u.
Wij schrijven alleen patiënten in als zij periodiek voor controle naar de praktijk willen komen. Wij maken deze afspraken voor periodieke controle telkenmale direct na het bezoek voor de halfjaarlijkse controle. Wij leggen dan direct na overleg met u in onze agenda de nieuwe afspraken vast. Deze regel geldt uiteraard niet voor patiënten met een volledige prothese (kunstgebit).

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.


Gaarne vermelding onder "belangrijke gegevens" uw zakelijk en prive mailadres, uw huisarts en uw apotheek.

   
Persoonsgegevens
Achternaam
Initialen
Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum
Geslacht Man  Vrouw 
BSN / Sofinummer
   
Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer   (Toevoeging)
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail
   
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
   
   
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
   
   
Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
   
Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
   
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
 

Beveiligingscode Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveligingscode